By Ofer Zur, Ph.D.汉译 郑磊；校对 朱彩方

Source: Zur, O. (2004). To Cross or Not to Cross: Do boundaries intherapy protect or harm. Psychotherapy Bulletin, 39 (3),27-32. Posted by permission of Division 29 (psychotherapy) of APA.

    编者按：心理咨询和心理治疗职业中的一大规则就是保持咨访关系的界限。跨越了这个职业界限一般都被认为有害于咨询的过程和结果，也被认为有违职业伦理规范。跨越界限(crossing boundaries)的最常见形式就是发展出了各种形式的“双重关系”（dual relationship)。但也有研究者认为业内流行的所谓界限的定义主要是基于精神分析的理论和实践。在精神分析早已日落西山的美国，许多心理治疗师和研究者在几十年前就呼吁更新对咨访关系界限的定义，以及对不同跨越界限行为的评估。我国的心理咨询和治疗行业还处在发育成长期，同时也有呼声要走本土化的道路。记得2014年在上海召开的世界心理治疗大会上钱铭怡教授还专门做了个大会报告，主题就是“心理治疗中的双重关系”（大意）。印象里她主张在中国文化情景下可以有某些双重关系的考虑。对于尚未看过的国内同行，下面分享的两篇论文发希望能有助于讨论双重关系、跨越界线这个问题时的思考和借鉴。2017年11月25日 Mark Yang（杨鹰吉） 博士在北京参加完了我们组织的超个人与整合心理学论坛后电邮给我了这两篇文章。今年4月到6月份杨博士已经在他的存在人本主义微信公众号 （existential_psy)双语陆续刊登了这两篇文章。未来一周内我们将汉英分开转发这两篇短文。                                               朱彩方

在临床实践中，治疗师总是被清晰地告诫跨越边界或发生双重关系是很不道德的。从有关伦理的研究生课程和课文，到持续进行地有关“危机管理”的工作坊，再到律师的忠告事项，我们被警告绝不可以把来访者带到咨询室外；特别关注礼物的问题；绝不可以与来访者建立社交关系；不能发生物品交换的行为；身体接触只能限于握手或轻拍后背。我们也不断被提醒，跨越边界就像是把自己置于滑向对来访者性渔利关系的滑坡。跨越边界和双重关系经常被贴上缺乏职业道德的标签，并且常被视作渔利（来访者）和伤害的同义词。

本文的意图是阐明跨越边界的复杂性，并且澄清有关伦理和临床方面的相关情况。本文将区分有害的侵犯边界和有益的跨越边界，以及不可避免的或有帮助的双重关系。最重要的是，本文对于在临床实践中，通过适当地使用有益地跨越边界进行干预，进而提升临床效果提供了建议。

边界的界定

边界的议题大部分关涉到治疗师的自我暴露、（身体）接触、交换礼物、经济往来和咨询费、治疗的时长和地点，以及咨询室以外的接触（Guthiel &Gabbard, 1993）。跨越边界在心理治疗中是个晦涩的术语，它关涉到任何在传统分析或风险管理实践中偏差。如：“仅在咨询室中”保持严格地情感疏离的治疗形式（Lazarus & Zur,2002）。双重关系是涉及治疗师和来访者之间存在两种或多种关系联结的情况。双重关系的例子包括来访者是治疗师的学生、朋友、雇员或合作者。

尽管大多数分析师、伦理学家、律师和“专家们”经常会粗略地谈论边界议题，但对心理治疗师而言，能够区分有害的侵犯边界和有益地跨越边界是非常重要的。侵犯边界发生在治疗师违反了尊重和诚实的底线，滥用自己的影响力渔利来访者，以满足自己的利益。侵犯边界常常牵涉渔利式的商业或性关系。同时也常常是不符合伦理，并可能是违法的。但是，跨越边界往往被用于建构更好的治疗方案，由此可以增进治疗的效果（Lazarus & Zur,2002）。尽管所有的双重关系都包含着跨越边界，如：渔利式的双重关系就是侵犯边界。但明显的，不是所有跨越边界的行为都造成双重关系。

有益地跨越边界

尽管从分析的视角看，几乎所有跨越边界都是有害于移情分析，但是临床工作、行为治疗、认知行为治疗、理性情绪疗法、人本主义疗法、存在主义疗法、团体治疗、女权主义治疗、埃里克森派、家庭系统心理治疗常常容许一些形式有益地跨越边界（Lazarus, 1994;Williams, 1997）。此外，当始终惦记着提升来访者利益时，跨越边界很可能增进治疗同盟，从而成为产生疗效的最佳指标。

当恰当的取向和设置支持干预的情况下，以下就是有益地跨越边界的例证（注意：以下没有一种干预会构筑双重关系）：

• 行为治疗允许与广场恐惧症的来访者去咨询室以外的开放空间散步，或者与一位患有飞行恐惧的来访者同乘飞机，以此作为暴露治疗或积极干预的一部分。

• 儿童心理学家，以及其他与儿童工作的心理学家通常离开咨询师与儿童一起散步，或者可能会去学校参与儿童正在参与的活动。他们通常也与他们的小来访者碰触和拥抱、提供点心和饮料、玩牌和交换小礼物、照片。

• 尽管原因不同，认知、行为、认知-行为、女权主义、团体、人本和存在主义疗法都允许将自我暴露作为一种示范，一种选择性的观点、一种弹性认知的例证、创造真实的联结、增进治疗联盟或标明场域。

• 行为治疗和家庭治疗赞成与厌食症或贪食症的来犯者共进午餐或参加其家庭晚宴。

• 人本主义治疗倾向于反对治疗师从不对来访者自我敞开，触碰、抱持或拥抱他们的来访者。

• 许多青少年心理学家会毫不犹豫地与有阻抗的、不合作的或缺乏反应的青少年去散步，以此打破坚冰。我们可以看到跨越边界的概念是怎样进入我们的娱乐文化。在电影《心灵捕手》中Robin Williams扮演的治疗师，对于边界抱着正确的态度，当他决定有效地打破由Matt Damon所扮演非常阻抗和怀疑的年轻来访者之间的坚冰时，进行了一趟河岸散步。

• 与不同文化来访者工作的治疗师不可避免地参与到他们美洲土著来访者的神圣仪式，拉丁来访者的婚礼，天主教来访者的坚信礼，犹太来访者的成人礼。在特殊情况下，拒绝去参加这些很可能导致治疗联盟不可挽回的损害，摧毁互信，以及给治疗带来反效果。

• 面对贫穷和农村社群工作的心理治疗师常常要接受以货易货的安排，那可能是人们唯一能够获得心理健康服务的方式。与身无分文却艺术品有余的艺术家交换服务也是通常的方式。

假如可能有利于来访者，许多非分析取向的治疗师将：

• 去拜访生重病的、卧床不起或将死的来访者。这样的拜访将给予治疗师对于他的来访者超越临床背景下的更加真切的感受。

• 带着一位抑郁却不接受医疗的来访者去好好地散步。

• 参观一位建筑师来访者的最新落成的建筑，一位粮酒厂主最心爱的粮酒厂，或一位自豪的雕刻家的雕刻作品展。

• 陪同来访者去对他们而言有特殊意义或者他们丧失的重要爱人的墓地，以此促进哀悼的进程。

• 参加成瘾者来访者的最初12步会议。

  双重关系

双重关系是跨越边界的子类型。在乡村或小型社区工作的心理学家在他们的日常生活中面临许多不可避免的双重关系。在超市里打包商品的店员、加油站的工人、牙科医院的医护人员，或者负责护送孩子上下学的保育员，都常常会成为治疗师的来访者。当人们选择治疗师是因为了解他，而非从电话黄页中看到他的广告，使得小型社区的咨访关系可能更加复杂。治疗师同材团体的成员、当地运动社团的伙伴，或者汽车销售商可能都会因为私下了解他或她而选择其作为治疗师，同时他们一起分享价值观、态度、道德或者精神价值。和其他的跨越边界相似，这种不可避免的双重关系不仅限于乡村或小型社区，它还发生在大城市中的少数群体中。如：同性恋者、残疾人士、少数民族、宗教团体，或者其他明显的小社群。实际上，在这些社群里，彼此或相互依存状态，以及事先了解彼此成为了发展信任和尊重的先决条件。在治疗师和来访者之间非性的和非渔利的双重关系与熟悉度不仅很正常，而且发展了互信。这增进了治疗联盟，而且已经被公认为是治疗效果的最佳指标（Lambert, 1991;Norcross & Goldfried, 1992）。另一个显著的例子在军队，不论是在舰艇上，还是在异国孤军深入或移动基地，双重关系不但是不可避免的，而且实际上也是强制的。

区分跨越边界和双重关系是很重要的。对卧床的病人进行一次拜访，或陪同广场恐惧症的来访者去开阔的地方，就像许多“咨询室”以外的体验是跨越边界的，但是并不必要构成双重关系（Zur, 2001）。类似的，交换礼物、自我暴露、以物易物（不是服务），或者当需要的时候延长治疗时间，都是跨越边界，但不是双重关系。

尽管双重关系可能在一些时候难以避免，但是心理学家必须关注它们可能带来的损害，特别是在有利益冲突的时候。利益冲突常常发生在当来访者也是学生、雇员、雇主或者商业伙伴的情况下。当然，涉性的双重关系大多数是违背职业伦理、反临床和非法的。

边界的职业伦理

然而与普遍的认识相反，在伦理规条和指导中，并没有专门处理跨越边界的条文。在美国心理协会（APA）和几乎所有其他专业组织的伦理条例中，并没有关于非性的接触、礼物、咨询时间和自我暴露的规定。当然，它们都要求避免伤害、渔利和尊重来访者的完整和自主。2002年新的美国心理协会伦理条例在对待边界和双重关系问题上有了积极的进步。其中写道，“心理学家通常要避免陷入交易”，这是1992年的条例中的句子，而之后又增添了，“如果并非不正当地侵害或带有危害性的渔利或伤害来访者的多重关系，不属违背伦理。”(APA, 2002, section 3.05)作为多重关系部分的补充。重要的是APA在其简介和适用性部分都对这些条款的说明，它解释了适用这些条款的一些可变情况（如：正当地、适当地、可能地）的含义。特别是它写道，“在伦理条款中，‘正当地’一词是指，鉴于当时心理学家掌握的或应该掌握的知识，在类似行为和类似情境下能够做出的最普遍的专业判断。”(APA, 2002,Introduction)。此说明的重要性在于，它有望制止仅使用分析取向或都市标准的专家、法院和伦理委员批判非分析取向的心理学家有策略地使用跨越边界进行干预，或者在小型或乡村社区工作而不可避免跨越边界和双重关系。

跨越边界和关怀标准

关怀标准被定义为，在专门的心理健康服务当中具备的或理应具备的品质和条件，是作为一位明智和谨慎的从业者需要遵的。该标准的制定是基于社会和专业标准，即州宪法、案例法、执照管委会规定、专业上的一致意见、专业协会的伦理条例，以及社会范围的一致意见。关怀标准不是教科书里的客观标尺。它和理论取向密切相关。以上提到的跨越边界很明显属于行为主义、人本主义、家庭治疗和其他非分析取向治疗的关怀。遗憾的是，管委会、法院和伦理委员会总是以分析取向的标准或危险管理指导标准混淆关怀标准(William, 1997)。由于许多管委会和法院专家习惯性的错误应用分析取向的标准，并宣判临床适当的边界跨越和双重关系不属于关怀标准，正如上面提到的，致使这种混淆对许多治疗师造成了极大的不公和巨大的伤害。

滑坡争议

有一种关于“滑坡”的普遍而又缺乏依据的确信，那就是跨越边界将不可避免地侵犯边界。它认为，不能严格地坚持边界和疏忽情感的治疗形式都会最终导致渔利的、有害的和涉及性的双重关系(Guthiel &Gabbard, 1993, Pope, 1990)。这种偏执的视角是基于坚信“滚雪球”效应，认为送小礼物就是企图渔利的商业关系的前兆，治疗师自我暴露会不可避免发展为不健康的社交关系，以及非性的拥抱将很快转变为有害的性关系。宣称自我暴露、拥抱、家访，或接受礼物非常可能导致性关系和伤害，以拿撒路的话说，这就是“极端的三段论形式” (1994, p. 257)。

涉及性的边界

对于跨越边界严格的态度根源于Dineen(1996)所谓的“涉及性的边界”。这是一种将所有形式的跨越边界都自然视为与性有关，并以滑坡理论阐释的有偏颇的观点。例如：Simon (1991)判定：“侵犯边界的咨询师-来访者性关系的前兆，可视为与真实发生性关系造成同样的心理伤害。”类似的，Pope (1990)说道：“虽然非性的双重关系本身并非不健康和有害，但会发展为涉及性的双重关系。” (p. 688)。这些不合理的信念把任何不遵守风险管理和分析原则的行为与性剥削挂钩。

跨越还是不跨越

有意图跨越边界必须好好考虑两件事：来访者的福祉和治疗效果。跨越边界，就像任何其他形式的干预一样，作为一个结构完好、关联清晰的治疗的一部分，应该考虑到来犯者的问题、人格特征、所处情境、历史、文化等，以及治疗的设置和背景。跨越边界对于某些来访者，如边缘性人格障碍患者或严重偏执妄想患者，通常不推荐使用。对于此类来访者而言，有效的治疗通常需要界定完整的时间和场所边界，以及结构明确的疗愈环境。双重关系，因其总是带有跨越边界的特征，对咨询师而言也需要执行同样的标准。哪怕这种治疗关系是计划外或不可避免的，也总要将来访者的福祉和临床效果至于最高的关切。

边界就像栅栏一样，它们是人为的，为了形成区隔。它们的功能是产生“围进来”和“挡出去”，为了形成包含和逐出。既然是人为的，它们就能被结构或拆除，凸显或减低，牢固或松动。心理治疗的边界是治疗设置固有的一部分。它们被心理分析视为临床转化因素而被关注。消费者保护组织、委员会和专业性组织关注边界问题，为了指导来访者规避企图渔利的治疗师。

对严格边界的关注

关于心理治疗边界是否可以起到它们被寄予的保护作用，我有两个主要关注点：

首先，我关注的是一丝不苟地执行这些边界降低了治疗的效果。正如以上论及的，大量的证明了临床的和实证下的干预被置于跨越界限之下。由于治疗师的担忧和他们风险管理条例的严格遵从，这些理论上可行的干预通常无法被运用。如此担忧的结果就是许多来访者接收到的是次等的关怀。Lazarus (1994)强调，“最严重的专业和伦理违规之一就是将执行现行的奉献管理条例至于人性化干预之上的首要位置。”(p. 260)此外，效果研究明确记载着，亲密的关系和温暖的体验对于有效治疗的重要性，同时刻板、疏远和冷淡是疗愈的阻碍。适当的跨越边界和双重关系可能提升熟悉度、理解和联结，进而增进临床效果(Lambert, 1991;Lazarus & Zur, 2002, Norcross & Goldfried, 1992)。

其次，我关注的是严苛的界限造成的孤立会给来访者增添类似于被渔利的伤害。通常，孤立会带来被渔利（比如：儿童虐待、家庭暴力、极端宗教）。伴随着任何形式的虐待和渔利，有企图心的治疗师能够更简单地从他们那些陷入孤立“黑暗中”的来访者身上渔利。实际上，许多早年遭受虐待和忽视的来访者，由于被家庭成员孤立而有被渔利的可能。边界本应防止来访者被渔利，却增强了治疗师的影响力，反而增加了来访者被渔利的可能性(Zur, 2001)。

小结

跨越边界在心理治疗中通常是关于任何与传统的分析取向和风险管理实践，如：严格地、“只在咨询室中”，避免情感的治疗……相违背的情况。它们主要关涉到自我暴露、礼物、接触、交换和家庭访问的议题。双重关系作为跨越边界的一种形式，是关于咨询师和来访者之间存在多种形式的关系。跨越边界和有害的侵犯边界不同，适当地被使用有助于临床的效果和治疗成果。双重关系及其他形式的跨越边界在许多小型和互相依存的社群中是不可避免的，如：乡村、军队、少数民族、教会、大学校园、同性恋者、聋哑人等等。不同于有害的侵犯界限和涉性的、渔利的双重关系，不论是跨越边界，还是双重关系都并非是违反伦理和降低关怀品质的。行为取向、认知行为取向、家庭治疗、团体治疗和存在主义治疗取向都是当今主要的治疗取向。这些治疗倾向于使用许多跨越边界的方式，而这些方式被心理分析师和风险管理支持者视为明显的侵犯边界。实际上，女性主义、人本主义和存在主义取向将打破人为和僵化的边界视为治疗效果和疗愈的要素。跨越边界的应用必须根据来访者独特的情境、条件、问题、人格、文化、历史，以及治疗中发生的情况而定。合理的跨越界限，就像其他任何治疗干预，必须明确关联于治疗方案和在复杂情况下专家的建议。过度严苛的分析式风险管理所强调的明确定义的、严格的和没有弹性的界限常常干扰了有效的临床判断；心理治疗应当强调那些本应该有弹性的、对来访者量体裁衣的需要，而非治疗师的教条和担忧。