对双重关系的六个批驳及其反驳

By Ofer Zur, Ph.D. and Arnold A. Lazarus, Ph.D., ABPP

汉译 郑磊；校对 朱彩方

Adapted from: Lazarus, A. A. and Zur, O. (Eds.) (2002).

Dual Relationships and Psychotherapy, New York: Springer. Chapter 1, pp. 3-24.

 

 

 

 

    编者按：心理咨询和心理治疗职业中的一大规则就是保持咨访关系的界限。跨越了这个职业界限一般都被认为有害于咨询的过程和结果，也被认为有违职业伦理规范。跨越界限(crossing boundaries)的最常见形式就是发展出了各种形式的“双重关系”（dual relationship)。但也有研究者认为业内流行的所谓界限的定义主要是基于精神分析的理论和实践。在精神分析早已日落西山的美国，许多心理治疗师和研究者在几十年前就呼吁更新对咨访关系界限的定义，以及对不同跨越界限行为的评估。我国的心理咨询和治疗行业还处在发育成长期，同时也有呼声要走本土化的道路。记得2014年在上海召开的世界心理治疗大会上钱铭怡教授还专门做了个大会报告，主题就是“心理治疗中的双重关系”（大意）。印象里她主张在中国文化情景下可以有某些双重关系的考虑。对于尚未看过的国内同行，下面分享的两篇论文发希望能有助于讨论双重关系、跨越界线这个问题时的思考和借鉴。2017年11月25日 Mark Yang（杨鹰吉） 博士在北京参加完了我们组织的超个人与整合心理学论坛后电邮给我了这两篇文章。今年4月到6月份杨博士已经在他的存在人本主义微信公众号 （existential_psy)双语陆续刊登了这两篇文章。后续我们将转发这两篇短文英文版。

                                       朱彩方

 

 

反对双重关系的根源

 

心理咨询师和来访者之间的双重关系会遭受绝大部分治疗师、伦理学家、法院、执照委员会、伦理委员会和教育者的否定和谴责。导致这种情形的主要原因在于保护来访者不受渔利性和伤害性的治疗师的侵害，而且双重关系不但会令来访者受侵害，也会令治疗过程的完整性打折扣。

 

一般性的渔利问题，以及特别在性和商业方面的渔利顺理成章地成为消费者的主要诉求点。对此合理的关注点是专业服务者，如心理治疗师、医生、牧师，或者律师，能够凭借他们的权威地位和专业影响力轻而易举地渔利他们的顾客。寻求精神健康帮助的来访者通常陷入危机之中，可能很脆弱且容易被影响。许多人认为面对治疗师时的信赖和脆弱性是疗愈过程的少不了的部分。 (Barnett, 1996; Canter, Bennett, Jones, & Nagy, 1994; Caudill& Pope, 1995; Corey, Corey, & Callahan 1984; Koocher &Keith-Spiegel, 1998; Zur, 2000b)

 

从来访者潜在的弱势和大量遇过他们在涉性的双重关系中遭受伤害的报告来看，减少被渔利和保护消费者免受伤害的意图是合理和必须的。(Borys & Pope, 1989; Herlihy & Corey, 1992; Pope, 1988;Williams, 1997)据此，大部分对于执照精神健康关怀提供者的伦理指导中都包含对任何形式的渔利，以及由治疗师伤害病人的警告，另外特别警示与来访者发生性关系（例如：美国婚姻与家庭治疗协会，2001；美国心理协会，1992；国家社工协会，1999）。（伦理条款中关于双重关系的逐句解释参见本文第六章）许多州都在民法和刑法中增加了类似专业伦理条款的法规，旨在劝阻治疗师与来访者发展出性关系。被报告违反这些法规，尤其是对其来访者造成伤害的治疗师都受到了合理处罚(Caudill & Pope, 1995)。

 

对双重关系的六个批驳及其反驳 

 

传统上，对于双重关系持有负面惩罚的态度源于理论、伦理及语用推理。本章将介绍用以支持惩罚双重关系的具体条款的细节：

对边界的考量

滑坡陷阱

影响力与渔利

熟悉度和关涉移情的议题

风险管控

咨询室以外和突然相遇

以上六个部分都提供了对双重关系的批驳以及反驳。读者可以顺着每个主题的评论，对这些主题的相关书目章节有更深入的阅读。

 

1.对边界的关注

 

批驳双重关系的论点：

反对双重关系的核心争议点在于治疗时设置清晰边界的极端重要性。据此，支持此观点的人会将任何偏离界限的状况视作对治疗进程的威胁，并且认为此类偏差是导致伤害、渔利，以及治疗师与来访者之间性关系的隐患(Borys, 1994; Brown, 1994; Katherine, 1993; Koocher &Keith-Spiegel, 1998; Pope, 1989; Pope & Vasquez, 1998; Sonne, 1989;Strasburger, Jorgenson, & Sutherland, 1992)。Gutheil& Gabbard (1993)描述了有关边界问题的重要领域：时间、地点、空间、钱、礼物、服务、衣着、语言、自我暴露和身体接触。

 

双重关系对于治疗架构的影响几乎是所有心理分析师和心理分析取向治疗师都重点关注的问题。他们中的许多人相信这种影响必然是负面的，并且相信它们总是妨碍和破坏临床工作(Epstein & Simon, 1990; Langs, 1976; Simon, 1992)。因此，他们将所有的双重关系都视为本身具有伤害性，并主张要坚决避免。精神分析理论强调边界的重要性和分析师的中立立场。根据传统的精神分析，有效地管理移情和其他治疗工作需要明确而不变的边界，如此能使治疗师保持治疗的分析架构(Langs, 1988)。偏离界限会影响治疗师的中立从而被称为污染了移情，因而对分析是不利的。Langs (1976)是将严格边界视为治疗进程必要条件的极力支持者。他的工作被伦理学家和视双重关系有害者广泛引用。他论证了“低劣的边界管理”妨碍移情的工作，并且具有其他糟糕的影响，如：减弱了治疗师的影响力。他也主张，边界的改变，如双重关系，是脱离了传统的分析实践，是会对治疗进程造成严重负面影响重大错误。Simon (1995)提出相似的观点，发表了许多文章，以案例摘要反对跨越边界或双重关系。根据传统分析的原则，他的主要观点声明：

维持治疗师中立。创造与患者的心理距离。对治疗和进程的达成一致。仅仅与来访者口语互动。保证与患者在过去、现在和将来不建立个人关系。杜绝肢体接触。保证治疗师相对匿名。(Simon, 1994, p. 514)

 

对边界的关注不仅限制分析取向的治疗师，许多课本非常坚决地主张严格的边界。Koocher and Keith-Spiegel (1998)声称在他们最广泛使用的伦理课本中，“……我们可以确信，松散的职业边界通常是渔利、混乱和缺乏客观的先兆。” (p. 171)类似的，Borys & Pope (1989), Brown(1985), Kagle & Geibelhausen (1994), Katherine (1993), Kitchener (1988),Pope and Vasquez (1998), Simon (1995), Sonne (1994)以及许多其他学者将双重边界视为有害的侵犯边界。他们都将治疗师和来访者之间保持专业距离视为必要的，是有效临床工作的必要条件。

 

反驳方：

在讨论边界时，非常有必要区分跨越边界和有害的侵犯边界。侵犯边界是关于部分治疗师的有害的、渔利的、直接与保护来访者尊严相违背和影响治疗进程完整性的行为。涉性的或经济方面的渔利来访者是侵犯边界的例证。跨越边界是良性的，通常由于脱离传统的治疗设置或约束而获得有益的效果。跨越边界的例证包括，对卧床生病的来访者进行家访；与一位恐惧飞行的来访者一同乘机；参加来访者的婚礼、成人礼或者其他仪式；或者一边散步一边对有此要求的来访者进行治疗，并且产生有益的效果。

 

严苛的边界通常在某种程度上与对来访者临床有帮助的行为发生冲突。严苛、距离和冷漠是与疗愈不相符的。Lambert (1992)和其他许多学者声称，通过成效研究发现，亲密和温暖对有效治疗而言很重要。跨越边界可能增进熟悉度、了解和联结，进而增加临床工作成功的可能性。Whitfield (1993)也描述道，最有效的边界是那些有弹性的，与那些造成过度的和不恰当的距离感的严苛的规矩相反的应用。

 

我们反对对分析理论排他性地坚信，其结果是拒绝了一切形式的跨越边界，从而对心理治疗产生了有害的影响。行为主义、认知行为、人本主义、团体治疗、家庭治疗和存在主义治疗取向是当今广泛使用的治疗方法。这些治疗取向倾向于认同那些被大多数伦理学家、精神分析师和风险管理支持者所认为是明显的侵犯边界的行为。实际上，女权主义、人本主义和存在主义取向将拆毁人为的边界视为治疗有效性和疗愈的必要因素(Greenspan, 1995)。

 

正如本书大量记载（例如，见第5章）维持治疗师和患者之间严格的边界在许多结构紧密的社群是不现实和不可能的。这些社群包括军队(Hines, Ader, Chang, & Rundell, 1998; Johnson, 1995; Staal &King, 2000)、乡村(Hargrove, 1986; Jennings, 1992; Schank& Skovholt, 1997)、宗教社团(Geyer, 1994; Montgomery& DeBell, 1997)、女权社群(Greenspan, 1995; Lerman &Porter, 1990; Stockman, 1990)、同性恋社群(Brown, 1991; Smith,1990)和少数人种(Sears, 1990)。这些社群中的社会标准包含了弹性的和相互渗透性的边界，以及专业者，包括治疗师和他们的咨客之间的互助互利。

 

干预和治疗计划，包括边界的属性，必须依照来访者特有的境况、条件、问题、人格、文化和历史来规划。更好的做法是以现有的经验研究为基础制定治疗计划。不当的约束性分析风险管理强调清晰的、严格的和毫无弹性的边界干扰了有益的临床判断，应该依照来访者的需要弹性的和量身定制的处理，而非治疗师的教条和恐惧。

 

 

2.对“滑坡”的争议

 

批驳双重关系的论点：

根据大多数基于分析和风险管理的取向，“滑坡”一词通常表示不能坚持严格的标准，而这将不可避免地滋生涉性或者渔利、伤害性的关系。Gabbard (1994)曾对该过程有如下描述：“……一种没有明显严重问题的跨越边界很容易造成之后的跨越边界” (p. 284)。Pope (1990)支持“滑坡”的想法并对此进行广泛地推广，他也表达了相似的观念：“……非涉性的双重关系即便本身并非违背伦理或者有害，但是仍然会滋长涉性的双重关系。” (p. 688)。Strasburger及其他学者(1992)总结到，“很明显，对于治疗师最好的建议就是不要踏上‘滑坡’，以避免与患者发生边界侵犯或双重关系。” (p. 547-548)。Simon (1991)也论述道，“治疗师和来访者之间性关系的边界侵犯的起初影响造成的心理损害可以与实际发生了性关系等而视之。”(p. 614)。这一尖锐的论述可以总结为，造成渔利和伤害的可能性只有通过完全避免参与任何双重关系或跨越边界才能得以减少或消除。许多作者对治疗师行为例举了很长的细目（例如：自我暴露、拥抱、家访、社交、延长面谈时间、共进午餐、交换礼物、散步、一起消遣娱乐。），并以此认为这些就是发生涉性的双重关系的前兆(Borys & Pope, 1989; Craig, 1991; Keith-Spiegel & Koocher,1985; Lakin, 1991; Pope, 1991; Pope & Vasquez, 1998; Rutter, 1989; St.Germaine, 1996)。

 

Sonne (1994)讨论了作为队友参与运动的治疗师和来访者是如何轻易地通过他们的共同活动进展关系，例如：一起搭车或喝酒。她总结到，“随着这些可预料的活动和责任变得模糊，治疗师和来访者的专业边界开始瓦解。”(p. 338)。Similarly, Woody (1998)坚称：“为了减少涉性的风险，伦理守则必须禁止执业者与来访者在咨询室外的任何接触，并且必须阻止任何形式的双重关系。”(p. 188)。Evans (1997)在他的工作中更多地提到“滑坡”，他声称从伦理、法律和临床的角度，非涉性的和涉性的双重关系是完全同等的，并且应该被视作同等行为来处理。

 

反驳方：

“滑坡”观点主要是基于将预设任何的跨越边界，不论有多么微小，都视为是不可避免的侵犯边界。声称自我暴露、拥抱、家访或者接受礼物都是很可能导致发生性关系的行为，这就好像是说看医生导致了死亡，因为许多病人是在看过医生后死亡的(Zur, 2000a)。Lazarus称这种想法为“极端的三段论”(1994, p. 257)。我们在学校学过，相继的统计关系（相关性分析），不能简单地被确定为因果关联。那种对以性关系告终的任何跨越边界的担忧被Dineen (1996)描述为，属于精神治疗师性化所有边界的问题的一部分。

 

重要的是重申，即便分析取向不同程度地强调跨越边界将使治疗无效并会造成伤害，但是许多其他取向却拥有不同的观点。行为主义、人本主义、团体治疗、家庭治疗、存在主义、女权主义或格式塔治疗有时会强调打破人际边界的重要性，并且强烈地驳斥这样会造成渔利和伤害(Greenspan, 1995, Williams, 1997; Zur, 2000a, b, 2001a)。

 

与主流的预期相反，双重关系和与来访者保持亲密倾向于减少渔利的可能性而非增加了。权力的差别在更加平等的关系中被弱化了，如此来访者更可能预防在治疗中发生的不当行为。对于宗教狂热的研究也相应地发现，当处于孤立无援的状态时，容易被人渔利(Zur, 2000a, 2001b)。在保持关注和完整性的应用时，与来访者的双重关系和亲密联结将更可能控制渔利和伤害而非助长它们。

 

3. 权力和渔利

 

批驳双重关系的论点

该论点的首要依据就是规避所有的双重关系，以防止治疗师为了自己的利益，滥用权力来影响和渔利来访者，并造成损伤(Bersoff, 1999; Borys, 1992; Herlihy & Corey, 1992; Koocher& Keith-Spiegel, 1998; Pope, 1991; Pope & Vasquez, 1998)。该论点认为权力的差异将导致和激励治疗师进入双重关系来渔利和伤害他们的来访者。更多权威性的临床工作者或咨询师将冒险尝试跨越纯粹的专业治疗的门槛，从而不可避免的滋生渔利的现象(Austin, 1998; Woody, 1998)。

 

Kitchener (1988)将治疗师和来访者之间的权力差异描述为决定了来访者陷入与治疗师双重关系从而带来受损害风险的三个最重要的因素之一。类似的，Gottlieb (1993)将权力差异列为避免咨询中渔利性双重关系的决定模式的第一维度。Pope (Pope & Vasquez, 1998)像他的其他同行一样，坚持认为权力差异导致来访者的弱势和无力自由选择，因此渔利变得更有可能，而治疗获益也明显降低。

 

反驳方：

对治疗师权力的关注是重要且合理的，因为权力差异在大多数情况下是真实的，尤其是在咨访关系中。这是因为治疗师普遍享有专业优势，在大多数的案例中可以给予他们至少凌驾于来访者之上的某些程度的专家优势。

 

权力差异基本上已经成为伦理条款中渔利和伤害的同义词了。但是，当处理权力议题时，需要记得其实许多关系中都存在着权力差异，例如：亲子关系、师生关系或教练和运动员的关系，但是这些却是不构成渔利的(Zur, 2000a)。父母的权力促进儿童成长，老师的权威激励学生学习，教练的影响力帮助运动员充分发挥他们的潜能。此外，婚姻、商业、友谊或咨询关系也是鲜有完全平等的。治疗师的权力，就像父母、老师、教练、政治家、警察、律师、医生等都是可以使用或滥用的。希波可拉底的训诫，“首先应避免伤害”正是针对这种危险。在治疗中，滥用权力去渔利的问题并不只存在于双重关系中，而是在于治疗师对滥用权力谋取私利的倾向。Tomm (1993)补充到，“不是权力带来腐败，而是腐败的倾向（或者缺乏个人责任感）被权力放大了。”(p. 11)

 

在此观点之下，病人在有力地、掌控的和强迫的治疗师手中被描绘成是可欺的、弱小的和毫无防备的。这样不对等的权力被认为是极端情况，从而令来访者失去权力。很可能许多治疗师之所以坚持封闭性的治疗过程和避免双重关系的错误观念，是因为他们妄图凸显他们的专业身份 (Dineen, 1996; Zur, 2000b, 2001a)。由此对滥用权力的情况也都很容易被理解为渔利举动。其实，许多治疗师也与比他们更有权力的来访者工作。一些来访者本身是大公司的CEO、法官、有影响的律师、知名媒体人或成功企业家。通常，这些来访者不认为他们的治疗师拥有特殊的权力或有很强的说服力，而治疗师也认为他们的来访者更有权力和成就。这类的案例可以作为治疗师需要努力地经营他们的影响力以显得可被相信的典型例证。

 

美国许多的公司是家族经营的，其中的成员经常性地体验到复杂的双重关系、权力差异，以及金钱与血统的制衡。相似的，一位治疗师与来访者进行专业性的工作，即便他们也了解在咨询室以外治疗师有丰富的体验、各种挑战和随时出现的困难，但这也绝不会必然导致渔利状况的发生(Zur, 2000a)。

 

正如前文谈到，与认为双重关系是鼓励治疗师渔利性行为的普遍信念相反，已经证明被渔利的可能性和来访者在治疗关系中体验到的受孤立程度是成正比的。传统治疗方法中的缺乏关系感导致了孤独感的增加。治疗师的权力在来访者孤立的情况下变得更加明显，因为来访者倾向理想化他们。许多被渔利的案例就是在孤立的状态下发生的，包括婚姻中的虐待和儿童虐待(Walker, 1994)。涉性的渔利事件很少发生在治疗师同时也给来访者的配偶、朋友、父母或其他与来访者有关系的人做咨询的时候，不论是直接的，还是通过来访者的家庭或朋友。治疗师也更少地倾向渔利那些与他们在治疗以外有长期或重要关系的来访者(Tomm, 1993)。

 

 

 

4.亲近和关于移情的问题

 

批驳双重关系的观点：

传统的都市分析性风险管理治疗模式认定与来访者在治疗室以外的亲近行为是对治疗有害的(Epstein & Simon, 1990; Faulkner and Faulkner, 1997; Langs,1976; Pepper, 1991; Pope & Vasquez, 1998)。据此观点，亲近会污染治疗性的互动。Faulkner and Faulkner (1997)宣称在乡村背景下，治疗师需要防止与现在和可能性的来访者避免亲近。他们认为守伦理的乡村治疗师必须“避免参与来访者有关的活动以避免走近” (p. 232)。因此，他们禁止一切的双重关系和跨越边界。

 

在此禁令之下的基本命题是，假定了所有流派的治疗师都需要一定程度的匿名，以便他们的来访者可对对他们保持高度的尊敬。他们担心亲近可能会导致来访者有机会发现他们治疗师的一些短处或弱点后而产生轻视的态度。因此，有必要让来访者更少（如果可以，一个都不要）的机会去发现他们治疗师的短板、弱点和缺点。

 

在精神分析师中，对避免亲近或自我暴露的告诫甚至更加的严格。因为它们被当成分析师所持的真理，因为一旦咨询中发生了移情，作为个人的分析师会必然会产生投射。精神分析对此的关注源于对移情管理的最初的相信和理论，以及对“维护分析架构”的顾忌(Lewis, 1959)。分析取向的作家，如Borys (1994), Epstein(Epstein & Simon, 1990), Lakin (1991), Langs (1976), Pepper (1991) andSimon (1989)都一致认为，双重关系和亲近会破坏临床效果，因为会无法对移情保持纯净，从而破坏了分析的精妙结构。

 

反驳方：

对源自都市治疗模式推荐治疗师匿名持反对态度的意见来自于一些不具备相应条件的社群。Hargrove (1986), Lazarus (1998, 2001), Schank & Skovholt (1997)and Zur (2000a, 2001a, b)描述到在小型社群，治疗师与来访者建立富有担当的、关怀的和信任的特殊关系反而可以极大地促进治疗的效果。

 

在包括乡村(Hargrove, 1986; Jennings, 1992; Schank & Skovholt, 1997),宗教团体(Geyer, 1994; Montgomery & DeBell, 1997),女权团体(Greenspan,1995; Lerman & Porter, 1990; Stockman, 1990), 同性恋团体(Brown, 1991; Smith, 1990), 和少数民族(Sears, 1990)这样的社群中，这种建立关系的方式对来访者而言更容易理解为亲近而非渔利。在这些社群中社交规范中已经包含了不可避免的关系、专业和其他身份的交叠。

 

在小型和关系紧密的社群，正如以上所述，临床效果因为亲近和双重关系而得到增强。亲近与有益的治疗关系密切相关。它们积极地关联在一起，主要是因为治疗关系已经成为对临床效果最好的预测指标(e. g., Frank, 1973; Lambert, 1992; Bergin & Garfield, 1994;Miller, Duncan, & Hubble, 1997)。来访者常常强调当他们在治疗室以外的社群中与治疗师互动而带来的益处。这样对来访者的历史、家庭和社群中互动模式的全面图景给予来访者思考人生的丰富参考。在许多案例中，不能使用现有的背景信息就着手治疗常导致对来访者治疗进程的缓慢和受阻，甚至失败，尤其是在来访者对其自己和环境有扭曲的认知时(Zur, 2000a)。

 

治疗师和来访者相互调和生活风格、价值观和精神取向已经被认为会对治疗结果有积极的作用(Lerman & Porter, 1990)。基于先前的认识和亲近度来选择治疗师的来访者可以更能感受到与其生活方式的联结。对许多基于先前认知（或亲近度）而选择治疗师的来访者，那些对治疗过程而言至关重要的信任早已存在了。在小型社群，治疗师就像牧师、医生和保姆一样被选择。Gruenbaum (1986)的研究发现反驳了Faulkner &Faulkner (1997)先前描述的状态。对治疗师而言，严苛、冷漠和疏离才是经常被引述为最有害的状态。

 

过度地强调精神分析是基于治疗师的中立和保持一定的距离以保证对移情的纯净状态已经不再被视为一切心理治疗必须接受的模式和框架。许多治疗师不从事精神分析，或者花更多的时间对“移情”进行分析(Lazarus, 1994; Zur, 2001b)，但是大多数的治疗者还是经常被期望依精神分析的标准(Williams, 1997)。如此以一种他们不从事或不相信的治疗取向来强制治疗师的意识形态实在是可笑的(Lazarus, 1994; Zur, 2000a)。

 

 

5.风险管理

 

 批驳双重关系的论点：

风险管理是限制治疗师进行某些行为或干预的课题，因为他们可能因此引起管理局、伦理委员会或者法院误解或质询(Gutheil & Gabbard, 1993; Lazarus, 1994, 1998; Williams, 1997,2000)。我们的生活中充满了诉讼，有观点认为治疗师承担越小的风险越好。比较安全的做法是，坚持严格的伦理守则、不跨越任何边界、避免任何可能被执照管理局、伦理委员会和法院质疑的互动行为。风险管理为询问和质疑治疗师有意识或无意识的动机打开了大门。这一弱点使得治疗师在面对关于适当的治疗和避免渔利的指控上显得被动。对许多来访者而言，太容易使其从治疗师超越治疗设置或情况的行为中屈解治疗师有不轨的意图。

 

风险管理提倡者们反对任何有争议的干预，和不顾伦理与法律的立场。相应地，与来访者的交换、远足或交往都被列为高风险的不宜行为。Gutheil and Gabbard (1993)认为“从现行的风险管理原则来看，握手已经是目前身体接触的极限了。” (p. 195)。因为在十九世纪90年代末诉讼风气盛行，整个专业的研究生研讨会和课本都是围绕风险管理的概念来发展的。Austin (1998)在他的书《治疗师的危险：如何降低风险》中将双重关系和渔利行为等同化，并据此建议“避免与来访者或之前的来访者发展任何双重关系” (p.55)。Woody出版了好几本关于风险管理的书，其中一本是《五十种避免治疗不当的方法》，他提倡在实践中发展“健康的防御”(1998, p. 123)。

 

反驳方：

从表面价值看上述论点听起来很合理，但是风险管理的操作是对律师和管理局的恐惧带来的结果，而非出于临床的考虑。围绕双重关系的议题，管理局调查给治疗师们植入了过多的恐惧(Ebert, 1997; Peterson, 2001; Saunders, 2001; Williams, 2001)。Clarkson (1994)认为，“不切实际地躲避一切双重关系的企图可能是一种过度防御的病态恐惧或压抑。” (p. 32)。治疗师被雇佣提供的服务应该包括给予来访者能力所及的最好的关怀，而非自我防御式的服务。Lazarus (1994)描述道，“违反专业和伦理最糟糕的行为之一莫过于将现行的风险管理原则凌驾于对来访者的干预之上。” (p. 260)

 

在临床干预的操作中，相关的因素包括来访者的人格、处境、性别、历史、文化和功能性程度。根据这些因素的考虑和当下的经验研究所做出的治疗计划要远远好过基于律师的忠告和对执照管理局的恐惧而做出的临床决定。准确的临床记录、详实的咨询文献、清晰的衔接和良好的临床治疗计划可能是最好的降低风险管理的恐惧和确保来访者获得最大治疗益处的方法。

 

6.偶然的相遇和其他在治疗室外的的互动

 

批驳双重关系的论点：

与来访者在治疗室外的互动常常因法律上(Bennett, Bricklin, & VandeCreek, 1994; Kitchener, 1988)、伦理上(Gottlieb, 1993; Pope & Vasquez, 1991)和临床上(Borys & Pope, 1989; Epstein & Simon, 1990; Simon, 1991)的原因被劝阻。主要原因是治疗室之外的接触被认为是侵犯边界或破坏边界的(Gutheil & Gabbard 1993; Kitchener, 1988; Koocher &Keith-Spiegel, 1998)。“73%的治疗师都遭受过在安全的治疗室以外相遇的苦恼”，他们很难管控在这种时候，他们自己或生活方式的某些部分被泄露了(Sharkin & Birky, 1992 p. 327)。普遍的假设是，在治疗室外遇见来访者的情况将导致治疗的破坏、渔利行为、伤害或发生性关系。来自消费者的普遍建议是提倡反对离开治疗室，以便阻断造成损害的行为和有渔利倾向的治疗师(Barnett, 1996)。

 

伦理学家对治疗师在治疗室以外与来访者的偶然相遇给予了广泛的重视(Sharkin & Birky, 1992; Grayson, 1986; Spiegel, 1990)。分析和心理动力取向的治疗师也格外地关注治疗室外的相遇(Glover, 1940; Gody, 1996; Langs, 1988; May, 1988; Tarnower, 1966)。普遍的看法是治疗师应该避免一切治疗室外的相遇。即便是乡村的治疗师也被建议躲避类似的相遇(Faulkner & Faulkner, 1997)。

 

正如先前的讨论，精神分析师对偶然相遇的敏感性是基于对污染移情进而影响临床工作的顾虑。他们也推测来访者也有与治疗师类似的愿望，通过避免相遇使得来访者对治疗师全能的感觉不被打破。避免在治疗室以外的相遇也被视为理所当然地帮助治疗师有效地防御了焦虑体验(Strean, 1981)。Strean关注的是治疗室外的相遇可能造成移情和反移情的幻象，包括恋母情结、嗜虐的冲动，以及对分析严重的干扰。

 

从伦理的视角，这种反对偶然相遇的观点主要是为了避免对来访者的隐私或隐藏秘密的侵犯。在Sharkin and Birky's的调查中60%的受访者报告说，“很关注在偶然相遇时的侵犯隐私” (1992, p. 327)。隐私和秘密被认为在心理治疗中有助于信任的建立。在许多案例中，保密和与世隔绝的治疗室设定提供了极其重要的环境，帮助来访者慢慢揭露具有临床意义的信息，这些是治疗成效的必要因素。保密可以是来访者在咨询中保持诚实和安全感，并且在治疗交流时感到放心，由此这关系到临床治疗的积极成果(Lambert, 1991)。所以对双重关系和治疗室外相遇的关注常常引起治疗师和伦理学家联想到隐私的议题上。基于这样的理解，在公共场合遇见来访者，或者只是对来访者简单地道一声“你好”，就可能构成治疗伦理上对隐私的侵犯。

 

反驳方：

很明显，大家普遍相信“隐私”和“秘密”是同义词。它们虽然有关联，但绝不是一回事。Lazarus在其2001年的《国家心理学家》中刊文遭到一位评论家后如此强调。该评论家认为与来访者的不当接触就是在打探来访者的机密。Lazarus回应道，“当我应一位来访者的邀请坐在他的对面与其共进午餐，这又怎么说明是在侵犯他的隐私或秘密？我能感受到，那位评论家相信我很可能会抑制不住冲动，对着身边的其他人不加思考的喊出‘这是Tim Smith，一位由我在帮助处理因为出轨而内疚的来访者’。” (p. 10)

 

当讨论治疗师在治疗室之外与来访者发生互动的情况时，必须区分三种情况的咨询室以外的体验。正如Zur (2001a)的解释，第一种情况是咨询室以外的体验是经过慎重思考、细心设计和基于研究的治疗计划的一部分。例如：和焦虑症患者共进午餐，和飞行恐惧症患者共乘飞机，或者与广场恐惧症患者一起去当地的超市。第二种情况是可以提升治疗效果的治疗室外的接触。例如：参加一位需要克服公开表演恐惧的来访者的演出，或者参加一位来访者的最新艺术展览。第三种情况是，带来双重关系以及和交叠关系相关的接触(Schoener, 1997)。这样的关系会很自然地发生在乡村、军队、聋哑人或者小型社群的生活之中。这样的例子包括：去教堂、社交、或者和来访者一起参加娱乐消遣的团体。所有这三种都是跨越边界，但没有侵犯边界的行为。

 

与来访者在治疗师之外的互动可能不仅是符合伦理的，而且在某些情况下是符合临床期望的。这方面常常得到行为主义、系统治疗、人本主义、认知行为、整合模式和其他非分析取向的一致认同(Williams, 1997)。Lazarus (1994)表示：“我和一些来访者有所交往，一起打网球，一起散步……” (p.257)。Jourard是一位人本主义取向的治疗师，他说到“假如在交流中涉及到，我会毫不犹豫地和寻求者一起玩手球或者去他家拜访。” (cited in Williams, 1997, p. 242)。来访者了解治疗师的“长处”和“短板”能够更人性化治疗过程，从而促进治疗关系和治愈进程。

 

Zur (2001a)在他的文章中描述了大量“治疗室外的经历”的例子。在他居住的小型社群每天都会和来访者在治疗室外互动。之所以发生互动是因为这些来访者也是他孩子所在学校的父母，是他经常光顾的商店的店员，或者是休闲消遣团体的参加者。Zur (2001b)也主张，治疗室之外的相遇不一定会干扰所谓的“移情工作”。以他的话来说，“它是移情这个磨坊的谷物”。

 

对在治疗室之外的相遇进行专业上和伦理上的管理是可能的。第一步是在治疗时尽早和来访者讨论在治疗室以外遇见的可能性。谨慎的治疗师应该询问来访者他们比较青睐的处理方式。一些来访者会倾向治疗师在公开场合不要和他们打招呼，另一些却相对治疗关系比较开放(Zur, 2001a)。患有边缘型、偏执型、自恋型人格障碍的来访者可能会有强烈反应，这需要能被预期和考虑到。当偶然的相遇发生后，需要被讨论也是很重要的。至少在第一次时要确保来访者的顾虑可以表达，并且可以舒服的交流。在复杂的情况下，或者经常遇见，需要寻求专家同行的咨询。

想要获知有关双重关系和在治疗室之外与来访者相遇的更综合性地反馈，请参见本章的第一、二节内容。